all-on-4 / all-on-6 / Feste Zähne an einem Tag

Das All-on-4 / All-on-6 Behandlungskonzept dürfte in diesem Sinne wohl die attraktivste und bekannteste Lösung sein. Die Methode wurde 1993 von einem portugiesischen Zahnarzt entwickelt und seitdem weiter ausgearbeitet und verfeinert.

• Eine fast den gesamten Kieferbogen überspannende Brücke mit zehn bis zwölf Zähnen wird durch lediglich vier (im Unterkiefer) bzw., je nach Knochenangebot, vier oder sechs Implantate (im Oberkiefer) getragen. Diese Implantate können auch bei bereits deutlich reduziertem Knochenangebot im Seitenzahnbereich ohne vorherigen Knochenaufbau gesetzt werden.
• Die neuen künstlichen Zahnwurzeln werden direkt nach der Implantation mit festsitzendem provisorischem Zahnersatz verschraubt, den Sie (mit der angezeigten Vorsicht) sofort belasten können.
• Nach abgeschlossener Einheilung der Implantate – nach etwa drei bis sechs Monaten – wird die provisorische Brücke durch den endgültigen Zahnersatz ersetzt.

All-on-4 / All-on-6 bedeutet eine Ersparnis von zwei Implantaten pro Kiefer gegenüber herkömmlichen Lösungen – und eine Zeitersparnis von etwa einem halben Jahr durch Wegfall des sonst nötigen Knochenaufbaus. Zur Behandlung gehört lediglich ein kieferchirurgischer Eingriff.

1. Was genau passiert bei All-on-4 / All-on-6?

1.1 Das Wichtigste für Patienten in Kürze

Bei All-on-4 / All-on-6 werden im Unterkiefer vier, im Oberkiefer bei guter Ausgangslage ebenfalls vier, ansonsten sechs Implantate gesetzt. Das kann schmerzfrei unter Lokalanästhesie geschehen; auf Wunsch ist aber auch die Behandlung in Dämmerschlafsedierung oder unter Narkose (siehe Zahnbehandlung unter Vollnarkose) möglich. Die Implantation dauert pro Kiefer eine bis zwei Stunden.

Noch am selben Tag wird eine provisorische Brücke – ein ästhetisch anspruchsvolles Langzeitprovisorium aus Kunststoff – mit den Implantaten fest verschraubt. Es ist auch möglich, eine vorhandene Zahnprothese als Interimslösung weiterzutragen; sie muss dafür lediglich neu unterfüttert werden.

Nach drei bis sechs Monaten wird die endgültige Brücke angefertigt, anprobiert, optisch und funktional passend gemacht und eingesetzt. Dazu sind noch einmal mindestens drei Termine im Abstand von wenigen Tagen erforderlich – schließlich möchten wir, dass Ihr permanenter Zahnersatz hinsichtlich Funktionalität, Optik, Mundgefühl und Stabilität so perfekt wie möglich ausfällt.

Abgesehen von den ersten Tagen nach der Implantation sind während der gesamten Behandlungszeit weder Schmerzen noch Unbehagen zu erwarten. Und Sie bleiben keinen einzigen Tag ohne festsitzenden Zahnersatz – für viele Patienten ist gerade dieser Gewinn an Lebensqualität sehr bedeutsam.

1.2 Die ausführliche Version – für Patienten, die sich genauer informieren möchten

Für All-on-4 werden im Unterkiefer vier Implantate gesetzt – zwei im Bereich der Schneidezähne sowie je ein seitliches rechts und links davon ungefähr auf Höhe des ersten vorderen Backenzahns. Im Oberkiefer werden, wenn nötig, noch zwei zusätzliche Implantate im Frontzahnbereich platziert.

Warum können im Oberkiefer sechs Implantate nötig sein?

Der Kieferknochen des Oberkiefers ist von Natur aus weicher als der des Unterkiefers, Implantate haben im Oberkieferknochen daher eine geringere Primärstabilität und sind weniger belastbar. Bis vor einiger Zeit wurden aus diesem Grund im Oberkiefer sicherheitshalber prinzipiell sechs Implantate gesetzt, um dieses Manko auszugleichen und das komplikationslose Einheilen und den Langzeiterfolg der Versorgung zu sichern. Mittlerweile hat sich erwiesen, dass bei guter Ausgangslage auch im Oberkiefer vier Implantate ausreichend sein können – ein Urteil darüber erlaubt die im Vorfeld der Behandlung stattfindende Röntgendiagnostik.

Das Besondere an All-on-4 / All-on-6 ist, wie die seitlichen Implantate eingesetzt werden: Das geschieht nämlich nicht senkrecht, sondern geneigt, in einem Winkel zwischen 30 und 45 Grad. Auf diesem „Trick“ basieren im Grunde alle besonderen Möglichkeiten, die das All-on-4 / All-on-6 Konzept für die Versorgung des zahnlosen Kiefers mit festsitzendem Zahnersatz bietet.

Die gewinkelte Implantation

Schräg implantieren – das galt lange als undenkbar. Vor All-on-4 / All-on-6 war man generell überzeugt, dass Implantate senkrecht im Kieferknochen sitzen müssen, um langfristig stabil zu sein. Diese Auffassung kann mittlerweile als widerlegt gelten: In vielen, zumeist über Zeiträume zwischen fünf und zehn Jahren laufenden Langzeit-Beobachtungsstudien haben sich All-on-4 / All-on-6 Lösungen mit gewinkelten Implantaten im Vergleich mit klassischen, senkrechten Implantaten als weitestgehend gleichwertig erwiesen.

Die schräge Implantation hat tatsächlich für Patienten mit bereits reduziertem Kieferkamm wichtige Vorteile:

• Es können längere Implantate verwendet werden als bei der senkrechten Implantation. Die größere Kontaktfläche zwischen Implantat und Knochen sorgt dann sowohl für eine höhere Sofortstabilität (und ermöglicht damit die Sofortbelastung der Implantate mit Zahnersatz) als auch für eine bessere Integration in den Knochen im Laufe der Einheilphase.
• Die geneigten Implantate können im Bereich der vorderen Backenzähne platziert werden, auch wenn der Kieferknochen dort bereits vom Knochenabbaugeschehen gezeichnet ist.
• Durch die gewinkelte Implantation stützt sich der Zahnersatz zudem auf einer größeren Knochenfläche ab – ein gewinkeltes Implantat, könnte man sagen, ersetzt in diesem Sinne zwei senkrechte. Das ermöglicht die Reduzierung der Zahl der Implantate auf lediglich vier bzw. sechs, und die Verlängerung der Brücke auf zehn bis zwölf Zähne auch über das hintere Implantat hinaus.

Die Planung

Die Vorbereitung für eine All-on-4 / All-on-6 Implantation ist ein ganzes Stück aufwändiger als die für herkömmliche Implantate. Das liegt daran, dass die Positionen der gewinkelten Implantate besonders sorgfältig geplant werden müssen, damit sie weder dem im Unterkiefer verlaufenden großen Nerv zu nahe kommen, von dem das Empfindungsvermögen größerer Teile der unteren Gesichtsregion abhängt, noch im Oberkiefer die Kieferhöhlenwand perforieren.

Im Vorfeld der Behandlung wird eine digitale Volumentomographieaufnahme (3D Röntgen) erstellt und in ein dreidimensionales computerbasiertes Modell des Kiefers umgewandelt. Anhand dieses Modells lassen sich die exakten Positionen aller Implantate wie auch die Winkelung der beiden gewinkelten Implantate planen und festlegen. Für den Oberkiefer ermöglichen die Daten definitive Aussagen darüber, ob hier All-on-4 oder All-on-6 die erfolgversprechendere Lösung wäre. Nach abgeschlossener Planung gehen die nun festgelegten Implantatpositionen in die Fertigung einer CAD/CAM-gefrästen Bohrschablone ein, die bei der Implantation als Navigationshilfe für die Positionierung der Implantate dient. (Die Schablone passt auf den Kieferkamm und enthält vier bzw. sechs Führungszylinder mit geradem bzw. gewinkeltem Verlauf, durch die der Bohrer seinen Weg zu den Stellen findet, an denen implantiert werden soll.)

Anhand von Kiefermodell und Planungsdaten kann auch bereits der provisorische Zahnersatz vorbereitet werden, der nach der Implantation auf die Implantate montiert wird.

Implantation und Sofortversorgung

Nach Durchführung der Lokalanästhesie bzw. Einleiten der Sedierung / Narkose (siehe auch Zahnarzt Vollnarkose und  Zahnarzt ohne Schmerzen) werden zunächst die eventuell noch vorhandenen Zähne extrahiert. Im Anschluss daran wird die Bohrschablone am Kiefer fixiert. Nachdem die Implantatpositionen durch die Schablone hindurch markiert wurden, wird sie zunächst noch einmal abgenommen, um an diesen Stellen die Mundschleimhaut zu lösen und aufzuklappen. Nach Repositionierung der Schablone werden die Implantatbohrungen vorgenommen und die Implantate eingesetzt. Die Schablone wird abgenommen, die Abutments (Implantat-Pfosten), auf denen der Zahnersatz montiert wird, werden mit den Implantaten verbunden, und die Schleimhaut wird wieder vernäht. (Für die gewinkelten Implantate werden ausgleichend gewinkelte Spezial-Abutments benötigt, die letztlich das senkrechte Aufsetzen der implantatgetragenen Brücke ermöglichen.)

Nun kann die bereits vorbereitete provisorische Brücke aufprobiert werden. Biss, Prothesenränder und andere Passformparameter werden üblicherweise im Labor noch einmal nachkorrigiert, und nach einer Wartezeit von wenigen Stunden, die Sie bei uns in der Praxis verbringen, wird das Langzeitprovisorium fest mit den Implantaten verschraubt.

Nachsorge

Nach etwa zehn Tagen werden die Fäden gezogen. Schmerzen und Schwellungen sollten nun abgeklungen und das Zahnfleisch verheilt sein.

Gerade bei sofortbelasteten Implantaten ist eine engmaschige Kontrolle in der Einheilphase sinnvoll. Im weiteren Verlauf bitten wir Sie daher zu mehreren Kontrollterminen, bei denen wir die provisorische Brücke abnehmen um nachzuschauen, ob die Einheilung der Implantate komplikationslos vonstatten geht, und eine professionelle Reinigung der Implantat-Abutments inklusive Periimplantitis-Screening durchzuführen. (Periimplantitis ist eine Entzündung der Mundschleimhaut rund um die Implantate – sie ist mit Parodontitis vergleichbar, verläuft jedoch häufig noch schneller und gravierender.)

2. Der endgültige festsitzende Zahnersatz

Wie bei allen anderen Implantatlösungen wird auch bei All-on-4 / All-on-6 der permanente festsitzende Zahnersatz erst gefertigt, angepasst und montiert, wenn die Implantate vollständig eingeheilt und in den Knochen integriert sind. Typischerweise ist das nach drei bis sechs Monaten der Fall. Diese relativ weit gefasste Zeitangabe kommt dadurch zustande, dass die Osseointegration (das Einwachsen der Implantate in den Knochen) im Oberkiefer meist etwas länger dauert als im Unterkiefer.

Der für All-on-4 / All-on-6 übliche Zahnersatz ist eine Brücke mit zehn bis zwölf Zähnen, die fest mit den Implantaten verschraubt wird. Kern der Brücke ist ein CAD/CAM-gefräster Gerüstbogen aus Titan. Neben den künstlichen Zähnen, die in der Basis-Variante der Versorgung aus Acrylkunststoff und in der Premium-Variante aus Keramik bestehen, haben solche Brücken stets auch einen Sockel aus künstlichem Zahnfleisch.

2.1 Warum künstliches Zahnfleisch?

Der Flansch aus künstlichem Zahnfleisch wird aus zwei wichtigen Gründen benötigt:

1. Durch den Knochenabbau ist die Linie des Kieferkamms bei vielen zahnlosen Patienten unregelmäßig und tiefer als ursprünglich. Der künstliche Zahnfleischsockel erhöht, begradigt und verblendet diese unregelmäßige Linie und schafft so eine ausgeglichene Bisshöhe und ein ebenmäßiges Lächeln.
2. Kieferbogenüberspannende Brücken für eine All-on-4 / All-on-6 Lösung müssen sehr bruchfest sein, damit sie trotz der Abstützung mit nur vier bzw. sechs Implantaten den wirkenden Kaukräften gut standhalten können. Um diese Festigkeit zu gewährleisten, muss der mit künstlichem Zahnfleisch verblendete Kern der Prothese eine ausreichende Höhe und Breite aufweisen.

Daher können die im Rahmen von All-on-4 / All-on-6 üblichen implantatgetragenen prothetischen Lösungen für den gesamten Kieferbogen nicht ohne künstlichen Zahnfleischsockel gefertigt werden. Wenn Sie kein künstliches Zahnfleisch möchten (das setzt voraus, dass Sie trotz Zahnverlusten noch einen vollen und gleichmäßig konturierten Kieferkamm haben), kann das nur eine Brücke aus Zirkonium leisten – mit Abstand der teuerste Zahnersatz.

2.2 Kunststoff oder Keramik?

Die im Rahmen von All-on-4 / All-on-6 üblichen prothetischen Lösungen sind die Basis-Variante mit Kunststoffzähnen und die Premium-Variante mit Keramikkronen. Hier ein Überblick über die Vor- und Nachteile der beiden Varianten:

Preis: Kunststoff ist wesentlich günstiger als Keramik.

Gewicht: Kunststoff ist deutlich leichter als Keramik – und das ist tatsächlich vor allem im Oberkiefer ein gewisser Vorteil. Das Gewicht der Brücke stellt eine permanente Zugbelastung für die Implantate im Oberkiefer dar, und eine Gewichtsreduzierung hat vor allem in der Einheilphase einen kleinen positiven Effekt auf die Implantatstabilität.

Ästhetik: Kunststoff ist ästhetisch durchaus überzeugend. Mit Keramik können aber noch anspruchsvollere Ergebnisse erzielt werden – vor allem, was die Lichtreflektionseigenschaften und die individuelle Ausformung der künstlichen Zähne betrifft.

Mundgefühl: All-on-4 / All-on-6 Brücken sind relativ groß und in diesem Sinne für manche Patienten zunächst gewöhnungsbedürftig. Keramikbrücken lassen sich etwas schmaler gestalten als Kunststoffbrücken.

Reinigung: Die glatte Oberfläche von Keramik ist deutlich einfacher zu reinigen als die mit Mikroporen durchsetzte Acryloberfläche von Kunststoffbrücken. Sie werden mit Keramikkronen daher weniger Probleme mit Ablagerungen und Verfärbungen und weniger täglichen Reinigungsaufwand haben.

Lebensdauer: Kunststoffzahnersatz ist weicher als Keramik und hat in der Regel nach sechs, acht, manchmal auch erst nach zwölf Jahren das Ende seiner Lebensdauer erreicht: Flecken und Materialermüdung machen dann einen Austausch der Prothesenverblendung nötig. (Das ist aber im Zahnlabor problemlos und recht kostengünstig möglich.) Die Lebensdauer von Keramikzahnersatz ist dagegen praktisch unbegrenzt.

3. Langzeitperspektive und Erfolgsraten der All-on-4 / All-on-6 Versorgung

Hier gilt, was wir allen unseren Implantat-Patienten ans Herz legen: In der Erfolgsstory Ihrer Implantate spielen Sie eine sehr wichtige Rolle.

Sorgfältige häusliche Hygiene, mindestens halbjährliche Zahnarzttermine zur professionellen Implantatreinigung und Periimplantitis-Kontrolle sowie jährliche Röntgentermine sind insbesondere in der Einheilphase und in den ersten Jahren nach der Implantation ausschlaggebend für den Langzeiterfolg der Behandlung.

Die Erfolgsaussichten einer All-on-4 / All-on-6 Versorgung unterscheiden sich dann nicht von denen herkömmlicher Implantatlösungen: In Langzeitstudien waren zwischen 95 und 97 % der Implantate nach zehn Jahren noch ohne Beanstandung – und wenn es in der Einheilphase und im ersten Jahr mit den neuen Implantaten keine Krisen gegeben hat, liegt die langfristige Erfolgsrate sehr nahe bei 100 %.

4. Für welche Patienten ist All-on-4 / All-on-6 keine (oder eine weniger geeignete) Option?

• All-on-4 / All-on-6 ist eine Versorgung für den zahnlosen Kiefer. Mit anderen Worten: Verbliebene Zähne müssen zwingend extrahiert werden. Hybride Zahnersatzlösungen, die teilweise von Implantaten und teilweise von verbliebenen Zähnen getragen werden, sind mit diesem Konzept nicht möglich.
  Wenn Sie also noch ausreichend erhaltungswürdige Zähne haben, um eine befriedigende anderweitige Versorgung zu realisieren, wird Ihnen Ihr Zahnarzt wahrscheinlich zu dieser raten.
• Wenn das Knochenangebot auch im Seitenzahnbereich gut ist, sollten Sie eine implantatgetragene Lösung mit mehr als vier bzw. sechs Implantaten in Erwägung ziehen. Sie bremsen dadurch den Knochenabbau, die prothetische Versorgung ist noch stabiler, funktionaler und robuster, kann auch die hinteren Backenzähne einbeziehen, und es lassen sich schmalere Brücken realisieren.
• Ist im Gegenteil die Knochenresorption des Kieferkamms umfassend und eventuell auch im Frontzahnbereich bereits weiter fortgeschritten, kann es sein, dass auch die gewinkelte Implantation nicht mehr machbar ist bzw. die Implantate im Frontzahnbereich keine ausreichende Stabilität mehr erreichen. Sollte sich das bei der Diagnostik im Vorfeld der Behandlung herausstellen, kann eine All-on-4 / All-on-6 Lösung erst nach knochenaufbauenden Maßnahmen in Angriff genommen werden.
• Eine festsitzende Brücke ist sehr reinigungsaufwändig. Wenn die notwendige Hygiene aufgrund von motorischen oder sensorischen Einschränkungen problematisch ist, sollten Sie eine implantatgetragene herausnehmbare Prothese in Erwägung ziehen: Die können Sie ganz einfach abklicken und im Reinigungsbad sauber sprudeln lassen.

5. Fazit

Pro: Die Vorteile von All-on-4 / All-on-6 auf einen Blick

• All-on-4 /All-on-6 ist eine Möglichkeit, mit einer minimalen Zahl von Implantaten eine Brücke mit zehn bis zwölf Zähnen stabil in einem zahnlosen Kiefer zu verankern, dessen Knochen im Seitenzahnbereich bereits deutlich geschrumpft ist.
• Es sind keine knochenaufbauenden Maßnahmen/Sinuslifts nötig. Das spart Kosten, Aufwand und mindestens ein halbes Jahr Behandlungszeit.
• Herausnehmbarer Zahnersatz spielt keine Rolle. Sofort nach der Implantation kann eine Brücke als festsitzendes Langzeitprovisorium auf den Implantaten verankert werden.
• Anders als bei Prothesenlösungen lässt der Sockel der Brücke bei All-on-4 / All-on-6 den Gaumen vollkommen frei. Damit essen, sprechen und lachen Sie mit einem natürlicheren Gefühl als mit einer Prothese.

Contra (im Vergleich mit anderen Zahnersatzlösungen)

• Die für All-on-4 / All-on-6 normalerweise eingesetzten Brücken sind aus Stabilitätsgründen recht massiv – der Flansch aus künstlichem Zahnfleisch ist evntl. etwas breiter und höher als bei den Brücken, die sich mit acht oder mehr Implantaten realisieren lassen. Für manche Patienten ist das resultierende Mundgefühl vor allem beim Sprechen gewöhnungsbedürftig.
• Eine festsitzende Brücke ist schwieriger zu reinigen als eine lose oder implantatgetragene herausnehmbare Prothese: Sie müssen täglich recht aufwändig mit Bürsten, Zahnzwischenraumbürstchen , Floss und/oder Munddusche hantieren, um Rückstände und bakterielle Beläge unterhalb der Brücke und um die Implantate herum zu entfernen. (Das gilt natürlich ebenso für alle anderen implantatgetragenen festsitzenden Zahnersatzlösungen, nicht nur für All-on-4 / All-on-6.)
• Sofortbelastung durch festsitzenden Zahnersatz – im Gegensatz zur herkömmlichen geschlossenen Einheilung – stellt ein gewisses Risiko für die stabile Osseointegration von Implantaten dar. Dieses Risiko hat sich letztlich zwar als kleiner erwiesen, als viele Kritiker dieses Vorgehens zunächst dachten. Aber in den ersten Wochen müssen Sie beim Kauen trotzdem noch sehr vorsichtig sein, um Ihre Implantate nicht zu gefährden. Sofort feste Zähne schenken neues Selbstbewusstsein – bedeuten aber keineswegs, dass Sie auch sofort herzhaft in einen Apfel beißen können!
  Besonders kritisch ist dieser Punkt übrigens, wenn Sie im Schlaf mit den Zähnen knirschen (Bruxismus) bzw. Ober- und Unterkiefer aufeinanderpressen. Dann benötigen Sie unbedingt eine gut angepasste Bruxismus-Schiene für die Nacht, um Ihre Implantate nicht zu gefährden.
• Eine All-on-4 / All-on-6 Lösung kann nicht mehr als zwölf Zähne beinhalten. (In Fällen mit schlechterer Ausgangslage wird Ihr Zahnarzt eventuell auch zu nur zehn Zähnen raten.) Das ist kein ganz vollständiges Gebiss: Mehr als der erste hintere Backenzahn ist im Rahmen von All-on-4 / All-on-6 nicht machbar.

Das unterstreicht aber lediglich noch einmal, dass es für Patienten mit gutem Knochenangebot und/oder erhaltenswerter Bezahnung geeignetere Lösungen gibt als All-on-4 / All-on-6. Für die unmittelbare Zielgruppe – zahnlose und weitgehend zahnlose Patienten mit fortgeschrittenem Kieferknochenabbau – liefert das Konzept phantastische Ergebnisse und einen enormen Gewinn an Lebensqualität.